Контакты: (812) 336-80-84
меднавигатор.рф

Аэротест: ещё не забытое старое (новые возможности)

В.Е. Милейко*, М.В. Фаловский**.
*ООО «Синтана СМ», **ИП Фаловский М.В., www.mileiko.name, www.aerotest.info


В 1984-86 году B.J. Marshall (рис. 1) и J.R. Warren открыли этиопатогеннную роль Helicobacter pylori (далее по тексту Нр) в возникновении и развитии антрального гастрита и язвенной болезни.

Впоследствии за это открытие они были удостоены звания лауреатов Нобелевской премии. Именно с этим связано большое количество разнообразных методов (рис.2) диагностики хеликобактериоза (инвазия Нр), разработанных за последние 30 лет. Многие из них сегодня внедрены в медицинскую практику и широко используются. В этой публикации хотелось бы рассказать о некоторых аспектах применения оригинальной отечественной атравматичной методики диагностики. Эта методика используется в отечественной практике для неинвазивной диагностики инфекции Нр, начиная с 1992 года.   

Рис.1. Барри Маршалл выступает в стенах Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова
с докладом о проблемах хеликобактериоза (фото сделано Георгием Крыловым).



Рис.2. Различные методы диагностики хеликобактериоза.

Метод построен на оценке уреазной активности микроба в месте его проживания. Формально он очень похож по своей сути на методы диагностики хеликобактериоза по уреазной активности биоптата, изъятого из антрального отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки в ходе эндоскопического исследования, когда биоптат помещают в раствор, содержащий карбамид и кислотно–основной индикатор, и следят за изменением цвета раствора. В этом случае уреазная активность Нр приводит к изменению рН среды за счёт гидролиза карбамида. По характеру изменения рН (времени изменения цвета индикатора) и судят о наличии хеликобактера в биоптате.

Рис.3. Химические реакции характерные для взаимодействия карбамида в водной среде в присутствии уреазы:
1 – реакция ферментативного гидролиза карбамида; 2 – реакция протонирования аммиака.


Ферментом гидролиза – гидролазой, катализирующей взаимодействие мочевины с водой, в большинстве случаев является энзим - уреаза (urease). В результате гидролиза из одной молекулы мочевины образуется две молекулы аммиака и одна молекула углекислого газа. Уреаза содержится в высших растениях и различных бактериях, в организме человека и животных ее присутствие обусловлено бактериальной флорой. Оптимальная каталитическая активность уреазы проявляется в среде, близкой к нейтральной. При этом уреаза может ингибироваться пероксидами, ионами тяжелых металлов (Ag+, Vi+, Hg2+, Pb2+, и т.п.). Способность гидролиза сохраняется как в разбавленных, так и концентрированных растворах мочевины при отсутствии ингибиторов. Доказано, что уреаза является белком, который одновременно является комплексным соединением, содержащим ион Ni2+, необходимый для проявления ферментативной активности.

Уреаза обычно представляет собой димеры и тримеры. Тримеры образуют особую, более сложную структуру.
Высокоактивная уреаза Helicobacter pylori сформирована в более сложные комплексы надмолекулярного характера, что обуславливает более высокую активность этого фермента.

Из приведённых выше уравнений (1) и (2) (рис. 3) видно, что веществом непосредственно ответственным за изменения рН среды в зоне протекания ферментативной реакции гидролиза карбамида является аммиак. В макроорганизме гидролизу подвергается эндогенный карбамид, транссудируемый в слизистую оболочку желудка, что приводит к накоплению в зоне реакции молекулярного аммиака. Последний, будучи щелочным агентом, является, по нашему мнению, основным фактором деструкции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к возникновению эрозивно-язвенных состояний. Нр представляет собой хроническую инфекцию, персистирующую в организме человека, которая постепенно приводит к возникновению и развитию эрозивно-язвенной болезни в тех случаях, когда вышеописанный фактор становится значимым. При несущественных концентрациях аммиака, в участках слизистой, колонизируемых Нр, хеликобактериоз протекает бессимптомно или приводит к антральному гастриту, так как аммиак легко нейтрализуется избытком соляной кислоты желудочного сока. В тех случаях, кода хроническая инфекция уже привела к возникновению эрозивно-язвенных состояний в активной фазе, накапливающийся в зонах реакции аммиак изменяет рН до 7,2-7,4 на пораженных участках слизистой с высоким уровнем уреазной активности, что в свою очередь приводит к выделению аммиака в газовую фазу.

В ходе процесса гидролиза карбамида происходит массоперенос продуктов реакции за пределы зоны реакции.
Часть из продуктов различными путями поступает в ротовую полость, где также меняется рН и присутствуют вещества, связанные с процессом массопереноса аммиака.

В то время как инвазивный метод предполагает оценку присутствия аммиака в зонах проживания микроорганизма, где и происходит химическая реакция, разработанный в 1992 году в Санкт-Петербурге НИИ им. Пастера и СТ «Синтана Прозум» [1,2] неинвазивный метод «Аэротест» построен именно на оценке присутствия аммиака в газовой фазе, так как свободный аммиак за счёт массопереноса попадает в ротовую полость и может контролироваться в воздухе ротовой полости доступными физико-химическими методами.

То есть аммиак в воздухе ротовой полости достаточно достоверно может контролироваться соответствующими методами газового анализа. Наиболее приемлемым из них для широкого применения является методический подход с использованием одноразовых линейных газоанализаторов – индикаторных трубок (ИТ) (рис.4).


Рис.4. Устройство индикаторной трубки.

В методике «Аэротест», построенной на определении равновесной (базальной) концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе (C1), «нагрузка» карбамидом не использовалась. Определение концентрации аммиака в интервале концентраций 0,01–3,0 мг/м3 осуществлялось с помощью линейных газоанализаторов –индикаторных трубок, как в традиционном, так и в капиллярном варианте, а также с использованием пассивных фронтальных колориметрических дозиметров. Временная продолжительность аналитической
процедуры занимала от 30 секунд до 5 минут в зависимости от применяемого теста. Обычно через индикаторную трубку диаметром около двух мм с помощью насоса аспирировали 1 или 2 дм3 воздуха из ротовой полости и оценивали концентрацию аммиака по линейным габаритам индикационного эффекта (переход желтого цвета адсорбента в фиолетовый или черный).

Метод Аэротест [1-4] задумывался изначально, как простой в реализации, надёжный и недорогой метод диагностики эрозивно-язвенных состояний, ассоциированных с НР. Метод в дальнейшем был модифицирован для диагностики хеликобактериоза (методика ХЕЛИК-тест [5-8]) как такового. ХЕЛИК-тест и его варианты ориентирован на выявление присутствия бактерии НР в организме человека во всех случаях: как в тех случаях, когда он связан с язвенной болезнью желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, так и в случаях пассивного носительства. Это, естественно, представляет определенный научный и прогностический интерес в эпидемиологических целях для определения уровней инфицированности и определения групп риска, а также контроля терапии, что не всегда соответствует нуждам практической медицины [9]. Таким
образом, в 1993 году был разработан и широко внедрён в отечественную практику метод, называемый «Аэротест» (автор названия Сафонова Нина Валентиновна [9]). Этот метод по замыслу разработчиков изначально был ориентирован не на диагностику хеликобактериоза, как такового, а непосредственно на выявление эрозивно-язвенных состояний в активной фазе. Иными словами, эта методика изначально по выбранным критериям оценки была ориентирована на диагностику не хеликобактериоза, а на выявления эрозивно-язвенной болезни ассоциированной с Нр.

«Аэротест» [9] – неинвазивный, атравматичный метод диагностики хеликобактериоза, разработан и запатентован [1] в Санкт-Петербургским НИИЭМ им. Пастера при участии смешанного товарищества «Синтана Прозум». Тест является уреазным «дыхательным» тестом, так как основан на аномально высокой уреазной активности Нр [10]: эндогенная мочевина (карбамид) макроорганизма, транссудируемая из плазмы крови в слизистую оболочку желудка, гидролизуется уреазой хеликобактера до аммиака; образующийся аммиак измеряют линейно-колористическим методом в воздушной среде ротовой полости [1-4, 9]. На момент разработки набор для проведения аэротеста состоял из одноразовой трубки ИТМ-12 и прибора типа УГ-2 для просасывания воздуха через трубку. Индикаторная трубка представляет собой калиброванный капиляр с внутренним диаметром 1,5-1,8 мм, заполненный индикаторным составом. При прохождении через него воздуха, содержащего аммиак, цвет индикатора меняется с желтого на синий зонально. При этом длина окрасившегося слоя достоверно характеризует содержание аммиака в анализируемом воздухе. Для оценки усреднённого содержания аммиака в воздухе ротовой полости воздух, отбираемый в объеме 2 литра в течение
15 минут. То есть его непосредственно изо рта просасывают через вскрытую трубку, заполненную индикаторным составом, а затем определяют концентрацию аммиака в мг/м3 по шкале учета величины окрашенного столбика. При анализе результатов исследования по изучению содержания аммиака в воздухе ротовой полости у большой группы лиц (более 1000 человек, включая контрольную группу) различных возрастов с заранее известным диагнозом по поводу гастродуоденальных патологий было установлено, что уровень содержания аммиака у лиц контрольной группы, никогда не ощущавших дискомфорт в эпигастриальной области, составляет 0,3-0,8 мг/м3, у лиц с гастритом типа А – не превышает 0,5 мг/м3, тогда как у лиц с гастритом типа В и язвенной бользьнью этот показатель определяется в пределах 1,0-4,0 мг/м3. Диагностическим при хеликобактериозе следует считать показатель 1,0 мг/м3 и выше [9].

С учетом оценки диагностических результатов эзофагогастродуоденоскопического исследования представленные результаты анализа показывали (рис.5), что присутствие аммиака в воздухе ротовой полости у больных с диагнозом язва или эрозивный гастрит, ассоциированный с Нр, достоверно выше, чем у лиц контрольной группы и лиц, страдающих антральным гастритом, и существенно отличается от показателя, характерного для лиц с диагнозом распространённый гастрит и нодулярный гастрит.
Рис.5. Распределение значений, полученных Сафоновой Н.В. [1-4, 9] для содержания аммиака в воздухе ротовой полости пациентов с диагнозом: А – антральный гастрит, Р - распространенный гастрит, N – нодулярный гастрит, E – эрозивный гастрит, U – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; СG – контрольная группа.

По мнению разработчиков, «Аэротест» в своей основе является аналогом уреазного теста, но выполняется ин виво и без использования дополнительного карбамида. Выполнение его не требует инвазивных процедур, необходимых для получения материала, исследуемого бактериологическим, гистологическим и уреазным методами, причем интегрируется ответ всей слизистой оболочки желудка, а не маленького ее участка, взятого в виде биоптата. «Аэротест» может быть использован как метод первичной диагностики для оценки эффективности проводимого курса лечения, прогнозирования послеоперационного периода, а также в эпидемиологических целях для определения уровня инфицированности населения и установления групп риска [9].

Метод хорошо коррелировался с симптоматикой и эндоскопической картиной у взрослых и детей, страдающих язвенной болезнью в активной фазе. Однако, при широком внедрении метода «Аэротест» в детскую практику возникли определенные трудности с интерпретацией данных, так как дети это не «маленькие взрослые», а макроорганизмы с несколько отличным от организма взрослого человека с более динамичным метаболизмом. Внедрение в практику детской гастроэнтерологии требовало дополнительного изучения метода применительно к задачам педиатрии. Так, например, выяснилось, что сам по себе критерий оценки Нр+/НР- у детей существенно зависит от возраста пациента, и численно отличается от такового у взрослых. При этом у детей инфицированных Нр в общей массе болезнь протекает на ранних стадиях инфицирования с проявлением, главным образом, антрального гастрита, который в методике «Аэротест» вообще не даёт значимого прироста (рис.6) содержания аммиака в воздухе ротовой полости.


Рис . 6. Распределение значений, полученных Корниенко Е.А. [5-6] для содержания аммиака в воздухе ротовой полости пациентов с диагнозом: НР(-) – Нр (отсутствовал по данным уреазного тест с биоптатом [11]), НР(+) – Нр (отсутствовал по данным уреазного теста с биоптатом [11]); СG – контрольная группа.

В то же время другие формы гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Нр, такие как эрозивный гастрит или язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки дают значимый прирост содержания аммиака (рис.7). Этот факт указывает на то, что методика «Аэротест» является достоверным неинвазивным и атравматичным методом диагностики эрозивно-язвенных состояний в активной фазе, как в детской, так и во взрослой практике, но должен использоваться с учетом небольшого отличия критериев оценки этих состояний для взрослых и детей.


Рис.7. Распределение значений, полученных Корниенко Е.А. [5-7] для содержания аммиака в воздухе ротовой полости пациентов с диагнозом: А – антральный гастрит, Р – распространенный гастрит, N – нодулярный гастрит, E – эрозивный гастрит, U – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; СG – контрольная группа.

К сожалению, период внедрения методики «Аэротест» в детскую практику совпал с временем общего осознания роли Нр в этиопатогенезе гастродуоденальных патологий и канцерогенезе специалистами в РФ. Дискуссия о том, что «никаких хеликобактеров не бывает» и том, что «если и бывает, то это сапрофит», к 1995-1996 году фактически закончилась, и настал период повышенного интереса к изучению роли Нр. Это привело к тому, что метод «Аэротест», стали воспринимать, как метод диагностики хеликобактериоза как такового, и без участия авторов (разработчиков метода) или модификации метода стали применять не для выявления эрозивно-язвенных состояний, а для выявления рН, как у больных, так и у пассивных носителей. Предложенная методика «Аэротест» в силу высочайшей квалификации в бактериологии одного из разработчиков, изучившего к 1992-1993 годам «Campilobacter like оrganism» досконально, фактически на 20-25 лет опережала существующие представления о том, что такое этиопатогенная роль Нр (особенно с учётом взаимодействия различных макроорганизмов с различными штаммами Нр) в развитии гастродуоденальной патологии и соответствовала на тот момент современному пониманию необходимости диагностики, как метода, прямо указывающего на необходимость антибактериальной терапии. Из-за увлечения высокочувствительной диагностикой и тотальной эрадикацией Нр метод «Аэротест» стал восприниматься, как недостоверный метод диагностики и отошёл на задний план в рамках диагностики Нр.

Одновременно с этим разработчики стали модифицировать метод в интересах диагностики хеликобактериоза, как такового. При этом следует отметить, что ещё на ранних этапах создания методики «Аэротест» были проверены возможности применения нагрузки с использованием бикарбоната натрия и карбамида (веществ, широко применяемых в качестве пищевых добавок). А именно: было отмечено [2-4], что такая нагрузка временно увеличивает содержание аммиака в воздухе ротовой полости в 2-3 раза по сравнению с первоначальной концентрацией аммиака в анализируемой пробе.

Дальнейшее развитие метод получил в рамках создания и усовершенствования методики под авторским названием ХЕЛИК-тест (согласно рукописи статьи [6] автор названия - Милейко Виктор Евгеньевич) - аналогичной по выполнению измерений методике «Аэротест», но с «нагрузкой» карбамидом нормального изотопного состава. Метод ХЕЛИК-тест был запатентован и получил достаточно широкое распространение в РФ уже к 1997-1998 годам. Метод претерпел ряд изменений, связанных с его совершенствованием [8,12],
и не потерял актуальности и в настоящее время [13,14]. Параллельно и одновременно с разработкой методики ХЕЛИК-тест в Японии [15] была разработана аналогичная методика, которая предполагала как «нагрузку» питьевой содой, так и «нагрузку» карбамидом.

Методика «Аэротест» является методикой, построенной на выполнении измерения достаточно стабильного во времени равновесного содержания аммиака С1 в воздухе ротовой полости, и может быть отнесена с точки зрения теории погрешностей к методикам многократных воспроизводимых измерений. В рамках этого метода диагностики можно говорить о количесственых характеристиках (с соответствующими погрешностями), которые характеризуют состояние данного пациента в сравнении с определенными усреднёнными нормативами. В случае кинетической методики ХЕЛИК-тест мы имеем дело уже с единичными невоспроизводимыми измерениями, так как в случае применения «нагрузки» (приём перорально порции карбамида) содержание аммиака в ротовой полости временно повышается (рис. 8) для инфицированных Нр пациентов, то есть «нагрузочная» методика относится к кинетическим методам анализа.


Рис.8. Теоретическая модель процесса. Модель предполагает наличие последовательности процессов выделения группы родственных по химической природе веществ.

Усовершенствованный подход совмещает в себе как оценку «базального» уровня содержания аммиака С1 (рис.9, 10), так его прирост ΔС, который определяется как усредненная величина за фиксированное время в зависимости от конкретного характера аналитической процедуры, типа отбора пробы и чувствительности индикаторной трубки или другого средства анализа (рис.11).


Рис.9. Оценка результатов анализа индикаторной трубкой типа ИТМ-12 [5, 6, 12]: НР – инфицированность хеликобактером (зона внутри группы дуг соответствует отсутствию НР [5, 6, 12]); наличие эрозивно-язвенных состояний в активной фазе (ЭЯС - верхний квадрат [9, 12]); наличие других сопутствующих паталогий, например, инвазия Лямблий (правый квадрат [12, 13]).


Рис.10. Номограмма оценки результатов по методике ХЕЛИК-тест с использованием высокочувствительной индикаторной трубки ИТ-NH3 [12, 13].

Из рис.11 становится очевидным, что кратковременные измерения, способные характеризовать начальную скорость реакции нагрузки с водой под воздействием фермента, можно проводить только с использованием высокочувствительных физико-химических средств анализа [8] и/или высокочувствительных индикаторных трубок [12-14]. При этом полученные величины даже при использовании метрологически аттестованных средств измерения, каковыми , например, являются индикаторные трубки ИТМ-12эо, являются относительными и могут оцениваться и сравниваться между собой только в рамках одного методического подхода (конкретной методики выполнения измерений с конкретными характеристиками отбора пробы и конкретным оборудованием и средством выполнения измерений). Причём повышение содержания (появление) аммиака в ротовой полости, связанное с гидролизом «нагрузки» (порции карбамида), имеет индукционный период, который, как и само повышение, хотя и связан с характером инфицирования Нр, но достаточно индивидуален для каждого пациента.


Рис.11. Схема, характеризующая усредненное значение С2 (временно возникшего повышения содержания аммиака в воздухе ротовой полости после нагрузки порцией карбамида) у сильно инфицированного пациента (кривая с левой стороны) и слабо инфицированного (кривая с правой стороны) в ходе аналитической процедуры, выполняемой с кратковременной (прямоугольник слева) и длительной (прямоугольник справа) схемами отбора пробы, где количество аналита (аммиака) соответствует площади под кривой в прямоугольнике.

Одновременно с этим, подход по измерению С1 (методика «Аэротест») лишен всех этих особенностей и при использовании высокочувствительных индикаторных трубок совместно с эталоном концентрации для контроля определяемой величины дает весьма надёжные результаты по выявлению Нр+ у взрослых и наличия эрозивно-язвенных состояний, ассоциированных с Нр, у всего массива обследуемых пациентов. При этом сама методика отбора пробы сводится к отбору воздуха из ротовой полости пациента в стандартный одноразовый стерильный медицинский шприц на 20 или 50 мл и последующему пропусканию отобранного воздуха сразу же после отбора через индикаторную трубку, заполненную индикаторной рецептурой, с высокой чувствительностью по отношению к аммиаку.

В качестве эталона концентраций может быть использован раствор аммонийной соли или смеси солей. В результате гидролиза аммонийной соли, растворенной в воде, над поверхностью раствора возникает достаточно стабильная во времени концентрация аммиака. Это равновесие в паро-воздушной среде с высокой влажностью достаточно точно моделирует паро-воздушную смесь, близкую по свойствам и содержанию аммиака к таковой в воздухе ротовой полости пациента. Например, легко можно создать паро-воздушную смесь с содержанием аммиака на уровне 0,9±0,1 мг/м3 в воздухе замкнутого сосуда небольшого объёма (от 200 до 1000 мл).

Выпускающиеся для этих целей на настоящий момент индикаторные трубки позволяют провести измерения с двух сторон индикаторной рецептуры. То есть, присутствует возможность сравнить одной и той же трубкой габаритные размеры индикационного эффекта, полученного при пропускании воздуха, отобранного из ротовой полости, и габаритные размеры индикационного эффекта, полученного при пропускании воздуха, отобранного из сосуда с эталонным содержанием аммиака.

Новая методика отбора проб, ставшая возможной благодаря модификации конструкции индикаторной трубки, значительно упрощает работу медицинского персонала, облегчает процедуру для пациента и снижает случайные риски при некорректном использовании изделия.

Таким образом, отечественная методика «Аэротест», разработанная в 1992 году и успешно применявшаяся в качестве неинвазивной и атравматичной методики для диагностики эрозивно-язвенных состояний ассоциированных с Нр, с точки зрения практической медицины остаётся весьма актуальной, так как именно она позволяет выделить группу заболеваний, ассоциированных с Нр, несомненно подлежащих незамедлительному терапевтическому воздействию, с целью эрадикации инфекции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Патент РФ № 2091796 «Способ диагностики хеликобактериоза» G01N33/497, авторы: Жебрун А.Б.; Сафонова Н.В.; Довгаль С.Г.; Милейко В.Е.; Фаловский М.В., патентообладатели: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера; Смешанное товарищество “Синтана Прозум”, дата подачи заявки 28.05.1993, дата публикации 27.09.1997.
2. Милейко В. Е., Сафонова Н.В., Жебрун А.Б. и др. // Актуальные проблемы инфекционной патологии. - СПб, 1993. - С. 43.
3. Safonova N.V., Meelaiko V.E., Zhebrun A.B. et al // Helicobacter pylori and the new concepts in gastro-duodenal
diseases.-Prague, 1992. P-3.
4. Zhebrun A.B., Safonova N.V., Mileiko V.E. et al. // AEROTEST FOR HELICOBACTER PYLORI DAGNOSIS. Acta
Gastroenterol. Belg.- 1993.- v. 56., р. 84.
5. Патент РФ № 2100010 «Способ неинвазивной диагностики хеликобактериоза ин виво» С1, авторы: Корниенко Е.А., Милейко В.Е., патентообладатели: Корниенко Е.А., Милейко В.Е., дата подачи заявки: 20.02.1996, дата публикации: 27.12.1997.
6. Корниенко Е. А., Милейко В. Е. // ГЕЛИК-тест – неинвазивный метод диагностики геликобактериоза – «Российский журнал гастроэтерологии, гепатологии и колопроктологии», 1998, №6, с.34-38,
7. Корниенко Е.А. Клиника, диагностика и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей: автореф. дисс. докт., 1999, 32 с.
8. Корниенко Е.А., Милейко В.Е., Самокиш В.А., Нажиганов О.Н. // НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
HELICOBACTER PYLORI. Педиатрия № 1, 1999, с 37-40 .
9. Н.В. Сафонова, А.В. Жебрун “Гастрит, язвенная болезнь и хеликобактериоз”, Рекомендации для врачей, НИИ им. Пастера, СПб, 1993, 40 с, с. 32.
10. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит.- Амстердам, 1993.
11. Патент 2184781 РФ. Способ диагностики хеликобактериоза по оценке уреазной активности биологического материала и устройство для его осуществления / Дмитриенко М.А., Корниенко Е.А., Милейко В.Е. - №97117123; Заявл.30.09.97; Опубл. 10.07.2002. Бюл. 19 - С.494.
12. Течение и исходы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков: афтореферат дис. Мельниковой Ирины Юрьевны доктора медицинских наук : 14.00.09 / С. Петерб. мед. акад. последиплом. образования – Санкт-Петрбург, 2005 –Количество страниц: 43с.
13. Кильдиярова Р.Р., Милейко В.Е. // Диагностика и контроль лямблиоза у детей.- «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов» - 2014, № 4, с 35-39.
14. Разработка расширенного алгоритма диагностики инфекции Helicobacter pylori. Методические рекомендации. // Комитет по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургская Государственная Медицинская академия им. И. И. Мечникова. Санкт-Петербург, 2011. – с 8.
15. Ito Masaharu, Matsunobu kunitoshi, Uno Masanori, Kanemaki Susumu, Kobashi Kyoichi. US Pat. 5719052 11.01.1996 // Simple examination method of infection with Helicobacter pylori and device therefor. 17.02.1998. - Japan Pat. 07289289 pub. 07.11.1995. Appl. 06089515, filing 27.04.1994.


© 2012 Меднавигатор.рф, Санкт-Петербург Обратная связь